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FICHA DE INSCRIÇÃO DO SPA TERAPÊUTICO

                        FICHA DE INSCRIÇÃO DO SPA TERAPÊUTICO

·              Nome completo:                                               
·        Data de nascimento:                                      Idade:                                                          
·        Endereço:                                                          
·        Estado civil:                                       Cidade de residência:                                        Tipo de sangue:
·        Profissão:                                        Fones:                                    Fones de emergência:
·        Email:                                                              Peso atual:
·        Religião:
·        Qual é sua queixa principal?
·        Tem algum problema grave ou crônico?
·        Fez cirurgias?              Há quanto tempo?
·         Utiliza medicamentos?                 Quais?
·        Possui algum vício?
·         Possui alergias?
·         Depressão?
·         Possui problemas de coluna?
·         Hipertensão?
·         Apresenta  taxas de colesterol, triglicérides,  glicose alteradas?     
·         Quais os valores?              
·        Pratica atividade física e lazer?
·         Já fez algum tratamento com técnicas naturais?
·        Tem interesse na limpeza intestinal?
·         Como ficou sabendo deste Spa?
·        O que você espera do Spa?
·        Data:

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